全文
事業所の名称
番
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
居宅介護支援 １ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項証明書 または条例等
３ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ４ 管理者の経歴
５ 事業所の平面図 ６ 運営規程
７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ８ 当該施設に係る資産の状況
９ 関係市町村ならびに他の保健医療サービスおよび福祉 サービスの提供主体との連携の内容
10 居宅介護サービス計画費の請求に関する事項 11 誓約書
12 役員の氏名等
13
介護支援専門員の氏名等 介護支援専門員証の写し 14 雇用契約書または雇用証明書等
※ 該当欄に「○」をつけてください。
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